Instantie

Centrale Raad voor Strafrechtstoepassing

Samenvatting

Klaagster mag haar eigen huidzalf niet invoeren omdat cosmetica niet mag
worden ingevoerd wegens het gevaar van contrabande (drugs). De
beroepscommissie verklaart het beroep gegrond omdat zij de huidzalf niet ziet
als een cosmetisch produkt, zoals de directie en de beklagcommissie, maar als
een middel dat klaagster nodig heeft in het kader van haar gezondheid.

Volledige tekst

1. Inhoud van het beklag en de beslissing van de beklagcommissie:

Het beklag, neergelegd in het klaagschrift d.d. 11 december 1989, betreft het
niet mogen invoeren van een deodorantcreme en een huidzalf uit klaagsters
visitatie.

De beklagcommissie heeft het beklag ongegrond verklaard op de gronden als in
de aangehechte beschikking weergegeven.

2. Standpunten van klaagster en de directeur:

In beroep is door of namens klaagster volhard in haar tegenover de
beklagcommissie ingenomen standpunt.

Tevens is nog aangevoerd dat zij inmiddels wel, na een aanvankelijke
weigering, de beschikking heeft gekregen over de tube deodorantcreme die zich
in haar visitatie bevond. Dit gold niet voor het potje met gezichtscreme,
waar zij steeds grote behoefte aan heeft. Deze creme, die voorzover klaagster
wist alleen op Curacao verkrijgbaar is, is volgens haar het enige middel dat
afdoende helpt tegen de huidaandoening op haar gezicht. Doordat zij deze
creme gedurende haar detentie niet mocht gebruiken is de aandoening
verergerd. Volgens klaagster wordt de kans steeds groter dat deze
onherstelbaar zal blijken te zijn. Op de door de inrichtingsarts, die
klaagster eenmaal heeft gezien, voorgeschreven middelen heeft zij sterk
allergisch gereageerd; dit geschiedt ook met vele andere middelen die zij in
de loop der jaren heeft geprobeerd.

Op haar aan de arts gerichte verzoek haar beter te helpen, bijvoorbeeld door
verwijzing naar een huidspecialist, is in het geheel niet gereageerd. Gesteld
werd tenslotte dat de directeur ten onrechte heeft aangenomen dat het bezit
van klaagsters creme de goede gang van zaken in gevaar zou brengen en dat hij
aldus onzorgvuldig heeft gehandeld.

De directeur heeft in beroep verwezen naar zijn tegenover de beklagcommissie
ingenomen standpunt.

3. Beoordeling:

De beroepscommissie heeft waargenomen dat klaagster lijdt aan een
huidaandoening aan haar gezicht. De haar vanwege de inrichting geboden
middelen om die aandoening tegen te gaan – dit betreft zowel de door de
inrichtingsarts voorgeschreven middelen als die welke rechtstreeks bij een
bepaalde drogist kunnen worden besteld – blijken niet alleen niet het beoogde
resultaat te hebben maar ook averechts uit te werken. Een daarop volgend
herhaald beroep op de medische dienst heeft evenmin tot de juiste zorg
geleid.

Onder deze omstandigheden kon de directeur, die ingevolge de artikelen 6 en
30, hoofdstuk II van het desbetreffende Huishoudelijk reglement, een eigen
verantwoordelijkheid heeft voor het welzijn van de gedetineerden, het
herhaalde verzoek van klaagster om alsnog te mogen beschikken over de – voor
haar wel geschikte – huidcreme die haar bij haar binnenkomst in deze
inrichting was ontnomen en in haar visitatie was gestopt, niet zonder meer
afwijzen op grond van artikel 29 Gevangenismaatregel. Hij had, gelet op de
bijzondere omstandigheden, de creme in de inrichting kunnen doen testen op
de aanwezigheid van verboden middelen; zulks blijkt in andere penitentiaire
inrichtingen, met eenvoudige middelen, niet ongebruikelijk te zijn. Zonodig
had, in afwachting van het resultaat daarvan, kunnen worden bepaald dat de
creme dagelijks door een verpleegkundige, in wiens bezit het potje zolang zou
kunnen blijven, zou worden aangebracht.

Door het aan klaagster aldus onthouden van wezenlijke zorg is door (of
namens) de directeur jegens haar onzorgvuldig gehandeld.

Het beklag zal derhalve alsnog gegrond worden verklaard.

4. Beslissing:

De beroepscommissie verklaart het beroep gegrond, vernietigt de beschikking
van de beklagcommissie en verklaart het beklag alsnog gegrond.

Zij bepaalt dat klaagster gebruik zal kunnen maken van de zich in haar
visitatie bevindende huidcreme op de wijze als hierboven overwogen.

Zij bepaalt dat haar voorzitter in overleg met de directeur zal nagaan of
enige compensatie, als bedoeld in artikel 57 lid 3 van de Beginselenwet
gevangeniswezen, mogelijk is.

Noot

In de hier aangehaalde uitspraak komt de verantwoordelijkheid voor de
medische zorg in penitentiaire inrichtingen aan de orde. (artt. 44 t/m 48a
Gevangenismaatregel)

Met name de afbakening tussen de verantwoordelijkheid voor die zorg van de
directeur op grond van diens beheerstaak (art. 23 Beginselenwet) en die van
de inrichtingsarts speelt een belangrijke rol. In art. 30 (ll) Huishoudelijk
Reglement staat: ‘Zonder dat daarmee afbreuk wordt gedaan aan de eigen
verantwoordelijkheid van de directeur (…) is de geneeskundige verzorging
in handen van de aan de inrichting verbonden arts.’

Uit bovenstaande en andere uitspraken blijkt dat de verantwoordelijkheid van
de directeur ver reikt. (vgl. C. Kelk, De medische zorg voor gedetineerden,
Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, jan. ’89, blz. 2-21.)

De directeur is verantwoordelijk voor:

– het feit dat er medische zorg geboden wordt;

– een goede commnunicatie binnen de medische dienst;

– een heldere taakafbakening binnen de medische dienst;

– een goede aansluiting met externe medische instanties of deskundigen, bij
voorbeeld bij verwijzing;

Hij kan zelfs de arts onverwijld naar de inrichting ontbieden. (art. 32 lid
3 (ll) Huishoudelijk Reglement h.v.b.)

De directeur is dus verantwoordelijk voor de interne organisatie en hij heeft
als intermediair een sterk faciliterende taak naar alle kanten: patient,
arts, externe medische instanties. Zijn zorgvuldig handelen wordt onder
andere afgemeten aan de activiteiten die hij heeft ondernomen om de beoogde
medische zorg van de patient en de beoordeling daarvan door ter zake kundige
medici op elkaar af stemmen. Hij moet daarbij de inhoudelijke interpretatie
van de klacht en de beoordeling of er noodzaak tot medische zorg is overlaten
aan patient en arts. Dat bij de uitvoering van die faciliterende taak
algemene praktische regelingen soms behandeling van bijzondere individuele
problemen moeilijk maken, lijkt voor de hand te liggen, zeker in een
‘onnatuurlijke’ situatie als detentie.

De zaak rond de invoer van cosmetica, c.q. noodzakelijke huidzalf is hiervan
een duidelijk voorbeeld. Het beoogde doel van de klaagster was de invoer van
haar eigen huidzalf omdat dit het enige middel was dat hielp tegen haar
huidaandoening. Op andere middelen reageerde zij sterk allergisch. De
directeur stelde dat cosmetica niet mag worden ingevoerd, wegens het gevaar
van contrabande (drugs). Klaagster betoogde dat het niet om een cosmetisch
produkt ging maar om een zalf die zij nodig had voor haar gezondheid. Dan
moest zij volgens de directeur maar om een recept van de arts vragen. Deze
schreef echter op zijn beurt niet de door haar gewenste zalf voor en hij ging
ook niet in op haar verzoek om verwijzing naar een huidspecialist. De
beroepscommissie kiest nu (in tegenstelling tot de directeur en de
beklagcommissie) duidelijk voor de uitzondering op en relativering van de
invoer-van-cosmetica-regel. Zo gaat de commissie de discussie of er sprake
is van een zuiver cosmetisch of medisch produkt uit de weg. De commissie
stelt dat er sprake is van een “voor haar geschikte creme” en geeft zelfs
praktische tips om de controle op de invoer en het gebruik van de creme
mogelijk te maken, daarmee de directeur op zijn autonome verantwoordelijkheid
voor de (medische) zorg wijzend.

Ook wanneer algemene regels niet vanuit orde en veiligheid zijn gemaakt, maar
juist met als doel optimale hygiene en medische zorg te bieden, kan ik me
voorstellen dat daar in individuele gevallen vanaf geweken moet kunnen
worden. Naar aanleiding van de uitspraak over de medische zorg bij bevalling
en kraamhulp (zie ook RVR 1992, nr. 208, met noot R.W.) heeft de directeur
afspraken met het ziekenhuis gemaakt ten behoeve van toekomstige gevallen.
Hij heeft daarmee dus aan zijn taak voldaan om tot een goede aansluiting met
externe voorzieningen te komen. Toch kunnen volgens mij de patient en de
inrichtingsarts daarvan afwijken indien zij samen een ander medisch beleid
wenselijk achten. (vgl. het w.o. Wet geneeskundige behandelingsovereenkomst,
met name het ‘informed consent’)

Over de individuele relatie tussen arts en patient en de verantwoordelijkheid
voor het professioneel handelen van de arts laat de beklag- c.q. de
beroepscommissie zich in bovengenoemde zaken niet uit. Dat behoort niet tot
de competentie.

Voor de patient die een klacht omtrent het medisch handelen wil indienen zal
het echter niet altijd duidelijk zijn bij welke instantie dat moet. De
inrichtingsarts heeft verschillende rollen die een eigen hierarchische lijn
en/of vorm van toezicht kennen:

– de inrichtingsarts die zorg draagt voor de hygiene in de inrichting en die
uitvoerder is van centraal beleid bij problemen die de medische zorg raken,
bijvoorbeeld methadonverstrekking aan verslaafden. In deze positie valt de
arts onder de eigen Geneeskundige Inspektie van het Ministerie, hoewel dit
geen bevelsstructuur is;

– de keuringsarts die moet beoordelen of gedetineerden al of niet aan het
werk kunnen;

– de huisarts die een eerste vertrouwenspersoon is met betrekking tot een
zeer breed scala van klachten. Juist in deze rol kan de arts in
loyaliteitsconflicten komen in verband met zijn andere rollen. Bij klachten
van de patient over de rol van de arts (ex lege artis) zal deze zich moeten
wenden tot het Medisch Tuchtcollege, of de Inspectie voor de (geestelijke)
volksgezondheid;

– de arts die toezicht moet houden op het werk van de verpleegkundige(n) bij
de medische dienst, hoewel hierin aan de directeur een sterk controlerende
taak is toebedeeld. (zie Kelk, a.w., blz.10)

De beroepscommissie geeft in de uitspraken geen richting waar het toezicht
op het medisch handelen gezocht moet worden. Wellicht zou het praktischer
voor de patient zijn als voor dit soort situaties een
gedetineerdenvertrouwenspersoon (van buiten de inrichting) zou worden
aangesteld, die vanuit ondersteuning van de patient zou kunnen zoeken naar
oplossingen in de communicatieve sfeer en/of begeleiding bij het formuleren
en indienen van een klacht. Zo’n vertrouwenspersoon (vgl. de intramurale
psychiatrie) werd al eerder bepleit door Soetenhorst, maar dan met betrekking
tot alle klachten van vrouwen, omdat met name vrouwen niet snel gebruik
zouden maken van bestaande juridische procedures. (J. Soetenhorst-de Savornin
Lohman, Vrouwen in onvrijheid (gevangenschap en dwangopname), in: H. van
Maarseveen, D. Pessers en M. Gunning, Internationaal recht en vrouwen, deel
2, Zwolle, 1987, blz. 461).

Kelk (a.w., blz. 11) merkt terecht op dat een groot deel van de medische
klachten en de klachten over de behandeling daarvan rechtstreeks voortvloeien
uit de detentiesituatie zelf. Het verblijf in een totale – gesloten –
institutie leidt nu eenmaal als natuurlijke reactie tot zuiver lichamelijke
en psychosomatische klachten. Denk alleen maar aan het gebrek aan frisse
lucht, het actief en passief roken, het gemis aan privacy en aan gewenste
intimiteit. (zie ook: M. Brouwers en M. Sampiemon, Vrouwen in detentie, WODC,
-’s Gravenhage, 1988, blz. 35-38) Gedetineerde vrouwen hebben bovendien vaak
specifieke klachten die ook kunnen samenhangen met het leven dat zij leidden
voordat ze in de inrichting terecht kwamen. Problemen als incest, (seksueel)
geweld, echtscheiding etc. zijn vaak terug te vinden. (Werkgroep ‘Vrouwen in
detentie’, Min. van Justitie, -’s Gravenhage, 1991, blz. 43-45)

Om teveel medicalisering en symptoombestrijding te voorkomen is het raadzaam
om naar de oorzaak van de klachten te zoeken. De vrouwen zouden tot reele
probleemverheldering moeten kunnen komen, en dus niet uitsluitend bevestigd
dienen te worden in hun positie van slachtoffer van een onderdrukkend
systeem. (of dat nu de gevangenis, de maatschappelijke context of allebei
is). De werkgroep ‘Vrouwen in detentie’ stelt voor om tot een vorm van
vrouwenhulpverlening te komen. (a.w., blz. 44-45, zie ook L. Thooft, Beter
af zonder man, Opzij dec. 1991, blz. 34)

Deze vorm van hulpverlening is volgens de werkgroep niet bevoogdend van aard
en ondersteunt de vrouw in het verkrijgen van haar onafhankelijkheid. Als
hulpverleners die vanuit dit perspectief werken, worden door de werkgroep
‘deskundigen’ genoemd die vervolgens met functies aangeduid worden
(maatschappelijk werkers, psychiaters, psychologen, artsen, gynaecolgen). Als
voorwaarde is niet opgenomen dat vrouwelijke gevangenen het recht hebben
desgewenst door vrouwen onderzocht en behandeld te worden. (vgl. ontwerp
resolutie Europees Parlement, waarin een dergelijke voorwaarde wel is
opgenomen Publicatieblad, 26-6-1989, nr. C 158/512)

De werkgroep volgt met haar advies het regeringsbeleid dat gericht is op
integratie van vrouwenhulpverlening in bestaande instellingen. (zie het
eindrapport Adviesgroep vrouwenhulpverlening, Zorgvernieuwing op het lijf
geschreven, kwaliteitsverbetering door ontwikkeling en integratie van
vrouwenhulpverlening, Rijswijk, 1991)

De integratie van vrouwenhulpverlening in reguliere instellingen wordt door
patientenorganisaties met argusogen gevolgd. (L. Tabak, De integratie van de
vrouwenhulpverlening is de doodsklap voor het autonome circuit, Vrouw en
gezondheidszorg, maart-april 1992, blz. 1-2, N. Nicolai, De hordenloop door
de instituties, Vrouw en Gezondheidszorg, maart-april 1992, blz. 3-6)) Zij
vrezen dat de uitgangspunten van de vrouwenhulpverlening, zoals
ervaringsdeskundigheid en gelijkwaardigheid, ondersneeuwen; bovendien wordt
door de integratie de angel uit de kritiek op het medisch-diagnostisch denken
gehaald. Dit laatste lijkt enigszins bevestigd te worden in het verslag van
de inventarisatie die in alle 43 algemene psychiatrische ziekenhuizen
gehouden werd naar de vorderingen die de integratie van vrouwenhulpverlening
maakt. (J. Egberts c.s., De lange mars door de instituties, Gezondheid en
politiek, jan. 1992, blz. 20-22) In het verslag wordt een verband gelegd met
de hierarchische structuur en de machtsverhoudingen binnen de instelling.
“Het draagvlak van de vrouwenhulpverlening binnen de medische cultuur in het
psychiatrisch ziekenhuis blijkt beperkt. Daarnaast wordt vrouwenhulpverlening
vaak beschouwd als een bedreiging van de (dominante) positie van mannelijke
behandelaars. De hulpverleensters ervaren de ondervertegenwoordiging van
vrouwen in beleids- en managementfuncties als een belemmering voor de
integratie van de vrouwenhulpverlening.” (a.w., blz. 21)

Wellicht kan een systematische beschrijving van het huidige werk van de
medische en psychosociale hulpverleners (aantallen hulpverleners naar rang,
sekse, werktijdfactor, evt. leeftijd, vraag naar hulp, aard van de klachten,
aanbod van hulp, voorschrijfgedrag, verwijzing etc.) een optimale integratie
van vrouwenhulpverlening in penitentiaire inrichtingen vergemakkelijken. Of
is het een paradox om te veronderstellen dat vrouwenhulpverlening in een
bajes echt te realiseren is en moeten de initiatieven tot ‘hulp’ vooral van
buiten komen?

Ria Wolleswinkel.

Rechters

Mr. J.H. Koeleman, dr. J.P.S. Fiselier, mr. M.J.F.A. Mutsaers, mr.F.H.L. Cusell-te Gussinklo.