Instantie
Centrale Raad van Beroep
Samenvatting
Een eigen bijdrage in de kraamhulp bij een ziekenhuisopname in verband met
bevalling op medische indicatie is niet geoorloofd. Deze bijdrage is in
strijd met de ILO-verdragen 102 en 103. Artikel 10 lid 1 onder b en artikel
49 ILO-verdrag 102 zijn een ieder verbindende bepalingen in de zin van de
artikelen 93 en 94 Gw. Artikel 3a van het Besluit ziekenhuisverpleging
ziekenfondsverzekering dient derhalve buiten toepassing te blijven.
Per 1 januari 1996 heeft de Nederlandse regering artikel 3a geschrapt `om te
voldoen aan in internationale verdragen neergelegde minimumnormen’.
Vervolg op Rb Arnhem 15 december 1992, RN 1993, 328, m.nt. Malva Driessen.
Volledige tekst
I. Ontstaan en loop van de gedingen
Bij brieven van 12 april 1991 heeft gedaagde aan eiseressen mededelingen
gedaan van de ten aanzien van elk van hen genomen beslissing om de oplegging
van de wettelijke eigen bijdrage terzake van reeds verleende kraamzorg te
handhaven.
De Arrondissementsrechtbank te Arnhem heeft bij uitspraken van 15 december
1992 de tegen deze beslissingen ingestelde beroepen ongegrond verklaard.
Namens eiseressen heeft mr. D. de Wolff, advocaat te Arnhem, tegen deze
uitspraken hoger beroep ingesteld. Op de bij beroepschrift van 12 januari
1993 aangevoerde gronden heeft zij gevorderd de aangevallen uitspraken en
gedaagdes beroepen beslissingen te vernietigen.
Namens gedaagde heeft A.W.Th. van den Bosch, werkzaam bij de Stichting
Ziekenfonds VGZ – rechtsopvolger van gedaagde -, op 30 augustus 1993 een
verweerschrift ingediend.
De gedingen zijn behandeld ter zitting van de Raad, gehouden op 17 april
1996. Eiseres C is daar in persoon verschenen, bijgestaan door mr. L. van
Etten advocaat te Arnhem, als haar raadsvrouw, tevens optredend als
gemachtigde voor de beide andere eiseressen. Gedaagde is verschenen bij
gemachtigde A.W.Th. van den Bosch voornoemd.
II. Motivering
Met ingang van 1 januari 1994 is de Algemene wet bestuursrecht (Awb) in
werking getreden en de Beroepswet gewijzigd. De in dit kader gegeven
wettelijke regels van overgangsrecht brengen echter mee dat op de onderhavige
hoger beroepen moet worden beslist met toepassing van het procesrecht zoals
dat luidde vóór 1 januari 1994, behoudens wat betreft de mogelijkheid van
vergoeding van proceskosten als geregeld in artikel 8:75 van de Awb.
Partijen worden verdeeld gehouden door het antwoord op de vraag of gedaagde
gerechtigd was terzake van de medisch geïndiceerde ziekenhuisopneming van
eiseressen in verband met hun bevalling voor de hulp in het kraambed aldaar
een eigen bijdrage op te leggen overeenkomstig het bepaalde in artikel 3a van
het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1969, 50,
zoals gewijzigd bij Besluit van 27 maart 1980, Stcrt. 1980, 64).
Ten aanzien van de plaats van deze bepaling binnen de Ziekenfondswet en de
daarbij behorende uitvoeringsbesluiten verwijst de Raad naar de aangevallen
uitspraak.
Hij volstaat hier met te vermelden, dat in de ziekenfondsverzekering op het
punt van kraamzorg een stelsel van eigen bijdragen geldt, geregeld in het
Besluit kraamzorg ziekenfondsverzekering (Stcrt. 1966, 5), dat betrekking
heeft op kraamhulp thuis (interne kraamzorg en wijkkraamzorg) en op de
kraamhulp in een kraaminrichting, dan wel in een ziekenhuis in het geval de
opneming aldaar zonder medische indicatie geschiedt.
Genoemd artikel 3a is in het Besluit ziekenhuisverpleging
ziekenfondsverzekering ingevoerd met ingang van 1 april 1980. De daarin
geregelde eigen bijdrage voor kraamhulp ook in het geval dat de
ziekenhuisopneming in verband met de bevalling op medische indicatie
geschiedt, strekt er blijkens de toelichting toe verzekerden ongeacht de
aanwezigheid van een medische indicatie financieel in dezelfde positie te
brengen, hetgeen oneigenlijk gebruik van die indicatie zal tegengaan en ertoe
zal leiden dat de beslissing om het kraambed al dan niet in het ziekenhuis
door te brengen niet langer wordt beïnvloed door overwegingen van financiële
aard.
Artikel 3a is met ingang van 1 januari 1996 vervallen bij Regeling van de
Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van 4 december 1995, nr.
VMP/VA-954221.
Eiseressen hebben zich bij het aanvechten van de ten aanzien van hen genomen
beslissingen beroepen op een tweetal verdragen van de Internationale
Arbeidsorganisatie, te weten de verdragen 102 en 103 (hierna: ILO-verdragen),
de Europese Code inzake sociale zekerheid (Trb. 1965, 4), artikel 1 van
Grondwet en artikel 26 van het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en
politieke rechten (Trb. 1977. 178).
ILO-verdrag 102 is aangenomen door de Internationale Arbeidsconferentie op 28
juni 1952 (Trb. 1953, 69) en betreft `minimumnormen van sociale zekerheid’.
Het is door Nederland geratificeerd op 11 oktober 1962 en op 11 oktober 1963
in werking getreden.
ILO-verdrag 103 is eveneens aangenomen op 28 juni 1952 (Trb. 1953, 129) en
betreft `de bescherming van het moederschap’. Het is door Nederland
geratificeerd op 18 september 1981 en in werking getreden op 18 september
1982.
Artikel 10 van ILO-verdrag 102, deel uitmakend van de titel `Geneeskundige
zorg’, luidt in de Nederlandse vertaling:
`1. De verstrekkingen moeten ten minste omvatten:
a. in geval van ziektetoestand:
i. de hulp van algemene artsen, met inbegrip van bezoeken aan huis:
ii. de hulp van specialisten, verleend in ziekenhuizen aan personen, die al
dan niet in een ziekenhuis zijn opgenomen, alsmede de hulp van specialisten,
welke buiten een ziekenhuis kan worden verleend:
iii. de verstrekking van noodzakelijke geneesmiddelen op voorschrift van een
geneeskundige of van een andere daartoe bevoegde persoon:
iv. de opneming in een ziekenhuis, wanneer deze noodzakelijk is.
b. in geval van zwangerschap, bevalling en de gevolgen daarvan:
i. praenatale zorg, hulp bij de bevalling en postnatale zorg hetzij van een
geneeskundige, hetzij van een gediplomeerde vroedvrouw:
ii. de opneming in een ziekenhuis, wanneer deze noodzakelijk is.
2. De gerechtigde of zijn kostwinner kunnen er toe gehouden worden een
bijdrage te leveren in de kosten van de geneeskundige zorg, ontvangen in
geval van ziektetoestand: de regelen betreffende deze deelneming in de kosten
moeten zodanig worden vastgesteld, dat zij geen te zware last met zich
brengen.
3. De verstrekkingen, verleend overeenkomstig dit artikel, moeten strekken
tot instandhouding, herstel of verbetering van de gezondheid van de
beschermde persoon, alsmede van diens geschiktheid om te werken en om te
voorzien in zijn persoonlijke behoeften.
4. De Regeringsdepartementen of instellingen, welke de verstrekkingen
verlenen, moeten de beschermde personen met alle daartoe geëigende middelen
aanmoedigen om gebruik te maken van de algemene gezondheidsdiensten, welke
door de overheid of door andere organen, door de overheid erkend, te hunner
beschikking zijn gesteld.’
Artikel 49, deel uitmakend van de titel `Verstrekkingen bij moederschap’,
bevat in het tweede lid een bepaling gelijk aan artikel 10, lid 1, onder b
(zojuist aangehaald).
ILO-verdrag 103, dat van toepassing is op vrouwen die beroepswerkzaamheden
verrichten, bevat in artikel 4 de navolgende van belang zijnde bepalingen:
`1. Een vrouw die uit hoofde van het in artikel 3 bepaalde haar arbeid
verzuimt, heeft recht op geldelijke uitkeringen en geneeskundige
verstrekkingen.
(…)
3. De geneeskundige verstrekkingen omvatten praenatale zorg, hulp bij de
bevalling en postnatale zorg van een gediplomeerde vroedvrouw of van een
geneeskundige, alsmede zo nodig opname in een ziekenhuis; vrije artsenkeuze
en vrije keuze tussen een overheids- en een particulier ziekenhuis wordt
geëerbiedigd.
4. De geldelijke uitkeringen en de geneeskundige verstrekkingen worden
verleend hetzij middels verplichte sociale verzekering, hetzij uit
overheidsmiddelen; in beide gevallen worden zij rechtens verleend aan alle
vrouwen die aan de gestelde voorwaarden voldoen.’
Naar het oordeel van de Raad hebben beide verdragen voor het onderhavige
geschilpunt – in beginsel – betekenis. De Raad deelt niet het door de
rechtbank ingenomen standpunt dat verdrag 102 zijn betekenis heeft verloren
door de aanvaarding van verdrag 103, als gevolg van het bepaalde in artikel
75 van verdrag 102, luidend:
`Wanneer zulks zal worden bepaald in een later door de Conferentie aangenomen
Verdrag, hetwelk betrekking heeft op een of meer der in dit Verdrag
behandelde onderwerpen, zullen de bepalingen van dit Verdrag, welke in het
nieuwe Verdrag zullen worden genoemd, ophouden van toepassing te zijn voor
elk Lid, dat dit laatste Verdrag heeft bekrachtigd, zulks te rekenen van de
datum waarop dit Verdrag ten opzichte van het betrokken Lid in werking is
getreden.
Allereerst is hier niet sprake van een `later’, maar van een gelijktijdig
aangenomen verdrag, en wordt in verdrag 103 niets bepaald omtrent het
ophouden toepasselijk te zijn van bepalingen van verdrag 102. Voorts acht de
Raad niet aannemelijk dat door de aanvaarding van verdrag 103 de ruimere
bescherming welke verdrag 102 biedt op het punt van de personenkring – wat
betreft geneeskundige zorg vallen bijvoorbeeld ook medeverzekerden ingevolge
de Ziekenfondswet zoals eiseres C binnen de personele werkingssfeer van
verdrag 102 – voor dat meerdere teniet zou worden gedaan.
Uitgaande van de in het geding vaststaande feiten kunnen alle drie eiseressen
in beginsel een beroep doen op ILO-verdrag 102, en eiseressen B en A
bovendien op ILO-verdrag 103.
De zich vervolgens aandienende vraag of – met name – de in dit geding
relevante onderdelen van voornoemde bepalingen van ILO-verdrag 102, te weten
artikel 10, lid 1, aanhef en onder b, alsmede artikel 49, lid 2, moeten
worden beschouwd als een ieder verbindende verdragsbepalingen in de zin van
de artikelen 93 en 94 van de Grondwet, beantwoordt de Raad bevestigend.
De omschrijving van de te verlenen verstrekkingen, alsmede de imperatieve
redactie van de bepalingen in relatie tot het minimum-karakter zowel van het
verdrag in zijn algemeenheid als van deze bepalingen in het bijzonder,
bewerkstelligen dat deze zich ertoe lenen door de beschermde personen te
worden ingeroepen ter toetsing van de krachtens het nationale recht verleende
aanspraken aan de standaard van het verdrag, zodat in die zin kan worden
gesproken van verdragsbepalingen die naar haar inhoud een ieder kunnen
verbinden in de zin van artikel 93 van de Grondwet.
Een discussie over de inhoud en reikwijdte van de betreffende bepalingen als
tijdens de onderhavigen procedure gevoerd, in het bijzonder ten aanzien van
de vragen of de mogelijkheid van oplegging van een eigen bijdrage aan de
betrokkene in die bepalingen wordt uitgesloten, alsmede of onder `postnatale
zorg’ dan wel `opneming in een ziekenhuis’ mede moet worden begrepen de
kraamhulp welke moeder en kind na de bevalling vanwege het ziekenhuis
ontvangen – welke laatste vraag door de rechtbank ontkennend is beantwoord -,
acht de Raad thans niet meer relevant.
Nadat het Comité van deskundigen van de Internationale Arbeidsorganisatie de
Nederlandse regering een en andermaal bij zogeheten direct requests (van
1988, 1990 en 1993) op de hoogte had gesteld van haar standpunt, dat de
onderwerpelijke bepalingen van de ILO-verdragen 102 en 103 een verbod
inhouden om de betrokkenen te verplichten bij te dragen in de kosten terzake
van kraamzorg in het geval dat de bevalling om medische redenen in het
ziekenhuis heeft plaatsgevonden, welk standpunt ook na nadere toelichting van
de zijde van de Nederlandse regering is gehandhaafd, is, zoals hierboven
reeds vermeld, artikel 3a van het Besluit ziekenhuisverpleging
ziekenfondsverzekering met ingang van 1 januari 1996 ingetrokken, met als
redengeving:
`Dit is geschied om te voldoen aan in internationale verdragen neergelegde
minium-normen. Daarbij gaat het met name om het ILO-verdrag nr. 103 en de
Europese Code inzake sociale zekerheid, met Bijlage, Addenda en protocol.’
De Raad maakt hieruit op, dat omtrent inhoud en strekking van de betreffende
bepalingen van de ILO-verdragen op het hier in geding zijnde punt aan
Nederlandse zijde alsnog de opvatting wordt gehuldigd welke hierboven als die
van het Comité van deskundigen is weergegeven, en ziet deswege op het punt
van een nadere verdragsinterpretatie geen taak meer gelegen voor de rechter,
in zoverre die interpretatie slechts tot inzet kan hebben een beperktere
uitleg van de betreffende bepalingen dan door de betrokken partij bij de
verdragen, in overeenstemming met de opvatting van een gezaghebbend orgaan
van de betreffende internationale organisatie, voorgestaan.
De Raad oordeelt derhalve dat artikel 3a van het Besluit ziekenhuisverpleging
ziekenfondsverzekerden onverenigbaar is met een ieder verbindende
verdragsbepalingen en op die grond buiten toepassing moet blijven.
Hetgeen tot zover is overwogen moet leiden tot vernietiging van de
aangevallen uitspraken en van gedaagdes bestreden beslissingen.
Er is voorts aanleiding te bepalen dat gedaagde de door eiseressen in eerste
aanleg en in hoger beroep betaalde griffierechten van 3 x ƒ 75 vergoedt.
Voorts dient met toepassing van artikel 8:75 van de Awb gedaagde te worden
veroordeeld in de proceskosten in hoger beroep van eiseressen, welke gelet op
achtereenvolgens, de onderdelen C2, C1 en A1 van de Bijlage bij het Besluit
proceskosten bestuursrecht (Stb. 1993, 763) worden begroot op 1 x 1,5 x 2 x
ƒ 710 = ƒ 2130 aan kosten van rechtsbijstand en ƒ 39,84 aan reiskosten.
Aangezien de rechtbank uitspraak heeft gedaan voor 1 januari 1994 is er geen
plaats voor vergoeding van proceskosten in eerste aanleg.
Beslist wordt als hieronder aangegeven.
III. Beslissing
De Centrale Raad van Beroep,
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraken en gedaagdes beslissingen van 12 april
1991;
Veroordeelt gedaagde in de proceskosten gevallen aan de zijde van eiseressen,
begroot op ƒ 2130 aan kosten van rechtsbijstand en ƒ 39,84 aan reiskosten;
Bepaalt dat gedaagde de door eiseressen in eerste aanleg en in hoger beroep
betaalde griffierechten ad ƒ 225 vergoedt;
Wijst de rechtsopvolger van gedaagde, de Stichting Ziekenfonds VGZ, aan als
de rechtspersoon die bovenaangegeven kosten zal betalen.
Noot
In deze uitspraak draait het om de vraag in hoeverre een eigen bijdrage in de
kraamhulp bij een ziekenhuisopname in verband met de bevalling op medische
indicatie, is gerechtvaardigd. Deze verplichting, neergelegd in artikel 3a
van het Besluit ziekenhuisverpleging ziekenfondsverzekering, om bij
ziekenhuisopname ook een eigen bijdrage te betalen strekt ertoe geen
onderscheid te maken tussen thuisbevalling en ziekenhuisbevalling, zodat de
afweging om de kraamtijd thuis of in het ziekenhuis door te brengen niet
beïnvloed wordt door overwegingen van financiële aard. Bedoeld artikel 3a is
per 1 januari 1996 overigens vervallen (Stcrt. 1995, 239). Zag de rechtbank
nog een rechtvaardiging voor deze eigen bijdrage (Rb Arnhem, 15 december
1992, RN 1993, 328, m.nt. Malva Driessen), de Centrale Raad van Beroep (CRvB)
denkt daar ondubbelzinnig anders over.
Hij geeft er in zijn overwegingen blijk van zich verdiept te hebben in het
internationale (arbeids)recht en het Nederlandse staatsrecht. Zo is daar de
eerste opmerking dat de door eiseressen ingeroepen ILO-verdragen 102
(betreffende minimumnormen van sociale zekerheid) en 103 (betreffende
bescherming van het moederschap) beide in beginsel van betekenis zijn.
Daarmee wijst hij de sector bestuursrecht van de Rechtbank Arnhem terecht.
Ten onrechte stelde dit college dat Verdrag 103 een later verdrag is,
waardoor de betreffende bepalingen van Verdrag 102 niet langer van toepassing
zouden zijn. Dit betekent ook, aldus de Raad, dat de ruimere bescherming van
de personenkring, die Verdrag 102 biedt, niet door het meerdere van Verdrag
103 teniet wordt gedaan. Voor een van de eiseressen is dit van belang, omdat
zij niet onder de beperktere personenkring van Verdrag 103 valt.
De volgende vraag, die de Raad beantwoordt is, of de ingeroepen bepalingen
een ieder verbindende bepalingen zijn in de zin van de artikelen 93 en 94
Grondwet. De toets heeft betrekking op artikel 10 lid 1 aanhef en onder b en
op artikel 49, beide van Verdrag 102. Deze (gelijke) bepalingen luiden als
volgt: `1. De verstrekkingen moeten ten minste omvatten: … b. in geval van
zwangerschap, bevalling en de gevolgen daarvan: i. praenatale zorg, hulp bij
de bevalling en postnatale zorg hetzij van een geneeskundige, hetzij van een
gediplomeerd vroedvrouw: ii. de opneming in een ziekenhuis, wanneer deze
noodzakelijk is.’ De CRvB komt tot de conclusie dat er inderdaad sprake is
van een ieder verbindende verdragsbepalingen. Daarbij baseert hij zich op de
omschrijving van de te verlenen verstrekkingen en op de imperatieve redactie
van de bepalingen, gekoppeld aan het minimumkarakter van zowel verdrag als de
betrokken bepalingen. Dat is verheugend te noemen. Sociaal-economische
verdragsbepalingen hebben immers de odeur zelden of nooit een ieder
verbindend te zijn. Met deze uitspraak geeft de CRvB te kennen hier
genuanceerd over te denken.
Waar de rechtbank nog uitgebreid ingaat op de vraag wat er nu precies moet
worden begrepen onder postnatale zorg en of daaronder ook kraamzorg in het
ziekenhuis moet worden begrepen is de Raad snel klaar met deze kwestie. Hij
refereert aan het standpunt van het Comité van Deskundigen van de ILO,
waaruit blijkt dat volgens dit comité de Nederlandse handelwijze in strijd is
met het bepaalde in de Verdragen 102 en 103.
De Nederlandse regering heeft zich bij dit standpunt neergelegd en het
gewraakte artikel 3a van het Besluit ziekenhuisverpleging
ziekenfondsverzekering per 1 januari van dit jaar ingetrokken. In de
(summiere) toelichting bij deze intrekking wordt slechts gewezen op de
internationale verplichting daartoe.
Vervolgens concludeert de Raad terecht dat, waar toezichthoudend orgaan en
lidstaat het kennelijk met elkaar eens zijn over de interpretatie van de
bedoelde verdragsbepaling, het niet aangaat dat de rechter daar een andere,
beperktere interpretatie voor in de plaats stelt.
Een en ander betekent dat artikel 3a van het besluit onverenigbaar is met een
ieder verbindende verdragsbepalingen en derhalve buiten toepassing moet
blijven.
Ik geloof dat ik de Raad tekort zou doen als ik zou stellen dat het
gemakkelijk is om een bepaling, die reeds is ingetrokken, buiten toepassing
te laten. Vermoedelijk was hij tot eenzelfde conclusie gekomen als de
betreffende bepaling nog in werking zou zijn geweest. De consistente
redenering van de Raad wijst immers in die richting.
Interessant in gevallen waarin de rechter besluit dat een bepaling buiten
toepassing moet blijven is de vraag of aan de betreffende uitspraak
terugwerkende kracht moet worden toegekend: kortom, het vraagstuk van de
ex-nunc of de ex-tunc werking. De Raad spreekt zich hierover niet uit.
Aannemelijk daarom is een ex-tunc werking, die in ieder geval teruggaat tot
1988, het jaar waarin het Comité van Deskundigen van de ILO gewezen heeft op
de discrepantie tussen de internationale en de nationale regeling. De vraag
of de terugwerkende kracht ook betrekking heeft op de periode die daaraan
vooraf gaat is minder eenduidig te beantwoorden. Dat een eigen bijdrage voor
kraamhulp bij ziekenhuisopname in strijd is met Verdrag 103 was van meet af
aan duidelijk. Met betrekking tot Verdrag 102 is dat mijns inziens minder
ondubbelzinnig. Daarentegen heeft de Crvb slechts in verband met bepalingen
uit Verdrag 102 opgemerkt dat zij een ieder verbindend zijn. Gezien de grote
overeenkomsten van de bepalingen uit Verdrag 102 en 103 en de wijze waarop de
Crvb de verbindendheid toetst neem ik aan, dat de rechtstreekse werking ook
betrekking heeft op Verdrag 103. En dan valt een terugwerkende kracht te
verdedigen gedurende de gehele periode waarin Nederland gebonden is aan
Verdrag 103. Dat betekent dat er vanaf 18 september 1982, de datum waarop het
verdrag voor Nederland in werking is getreden, een beroep op de
onverbindendheid van het betreffende artikel uit het Kraambesluit zou kunnen
worden gedaan. Betreffende belanghebbenden zijn aan zet!
Malva Driessen
Rechters
Mrs. Haverkamp, Zwart, Hirsch Ballin