VERSLAG Jaarcongres 11 oktober 2012

Thema: Sekseverschillen in de gezondheidszorg discriminerend?

Het congres wordt geopend door Mieke van der Burg, voorzitter van de VVR. Zij wijst de 30 deelnemers op de bijzondere locatie en zaal die zorgvuldig zijn uitgekozen vanwege het verband met Aletta Jacobs, feministe en de eerste Nederlandse vrouwelijke arts.

Hierna nodigt de congresvoorzitter, Leontine Bijleveld, na een korte introductie van het thema de eerste spreker, Brigit Toebes, uit om het juridisch kader over vrouwen en gezondheidsrechten te behandelen.
Ten eerste zijn mensenrechten universeel, voor iedereen geldend. Hierbij wordt nadruk gelegd op non-discriminatie en op bescherming van kwetsbare groepen. Het recht op gezondheid is een sociaal mensenrecht.
De kernbepaling is neergelegd in art. 12 IVESCR, het overkoepelende EU-Verdrag voor de grondrechten.
Art. 12 VN-Vrouwenverdrag legt de overheid de verplichting op de gezondheid van vrouwen te bevorderen en te beschermen. Het betekent niet recht op een goede gezondheid maar recht op toegang tot passende verantwoorde zorg. Determinanten: beschikbaarheid, toegankelijkheid (betaalbaar, bereikbaar) en goed van kwaliteit (AAAQ).
Het Vrouwenverdrag heeft meerwaarde doordat het de rechten van vrouwen in de publieke en privésfeer voorschrijft en discriminatie en ongelijkheid worden uitgebannen. In het bijzonder zijn artikel 12 lid 1 en lid 2 bepalend met betrekking tot het recht op gezondheid. De staten die partij zijn worden verplicht alle passende maatregelen te nemen om discriminatie van vrouwen op het gebied van de gezondheidszorg uit te bannen. Passende maatregelen zijn dan b.v. wet- en regelgeving, emanciperend beleid. Staten kunnen zich niet onttrekken aan deze bepaling met het argument van economische crisis. Het recht op gezondheid betekent volgens het VN-Vrouwenverdrag dat sekseverschillen in gezondheidstoestand en in maatschappelijke positie steeds in overweging moeten worden genomen bij het vaststellen en uitvoeren van beleid.
Het Vrouwenverdrag heeft bovendien meerwaarde, omdat: 1) het klassieke en sociale rechten bevat, 2) deze nageleefd moeten worden in zowel publieke als de privé-sfeer, 3) zij gelden bij directe en indirecte discriminatie en 4) zorgen voor formele en materiële gelijkheid. Wat betreft directe en indirecte discriminatie: een omstandigheid kan op het eerste gezicht niet discriminerend lijken, maar pakt in de praktijk nadelig uit voor vrouwen. Een voorbeeld is wanneer bij een verzekering voorbehoedsmiddelen niet meer verzekerd worden, waardoor deze voor bepaalde groepen vrouwen onbereikbaar worden.
Bij formele en materiële gelijkheid moet er rekening worden gehouden met verschillen in positie, bijvoorbeeld art. 11 lid 2b over bevallingsverlof met behoud van loon.
Op internationaal niveau is er elke vier jaar een Rapportageprocedure, de regeringsrapportage. De eerstvolgende regeringsrapportage van Nederland wordt verwacht in 2014.
Daarnaast publiceren NGO’s de zogenaamde schaduwrapportage. Het CEDAW gaat in dialoog met het rapporterende land en met de schaduwrapporteurs. Het is gebleken dat schaduwrapportages een gunstige invloed hebben op de kwaliteit van regeringsrapportages.
In twee views van het CEDAW, nl. over Hongarije en Oostenrijk schetst het Comité een kader om discriminatie van vrouwen in de gezondheidszorg tegen te gaan. Wellicht biedt dit kader ook een richting voor Nederland.
Ook is er het Facultatief Protocol met de klachtenprocedure. Wanneer sprake is van discriminatie van vrouwen kan een individuele burger, of een belangengroep, een klachtprocedure tegen de lidstaat aanhangig maken. Dit zijn echter geen bindende uitspraken.
Op nationaal niveau staan ook procedures open en kan een proefproces worden ingezet.

In lid 1 van art. 12 VN-Vrouwenverdrag staat dat de Staten die partij zijn bij dit verdrag, alle passende maatregelen nemen om discriminatie van vrouwen op het gebied van gezondheidszorg uit te bannen. Daarnaast ook verzekeren dat vrouwen, op basis van gelijkheid van mannen en vrouwen gebruik kunnen maken van medische zorg.
Lid 2 van dit artikel meld dat de aangesloten Staten bij dit verdrag ook passende zo nodig kosteloze dienstverlening in verband met zwangerschap, bevalling en de hierop volgende perioden alsmede passende voeding gedurende de zwangerschap en de tijd waarin zij hun zuigeling voeden.
Het uitgangspunt van dit lid is het waarborgen van deze specifieke toegang.

Een aantal punten die veel besproken worden zijn de kwetsbare groepen, zoals ongedocumenteerden en ouderen. Waar je vandaan komt, bepaalt meestal hoe en of je behandeld wordt. 29% van de illegalen in Nederland krijgen niet de juiste zorg; er worden voornamelijk vrouwen geweigerd of de verkeerde kant op gestuurd.

Een vraag van een van de aanwezigen is of de staat is aan te klagen vanwege het niet vergoeden van tolken en vertalers in de gezondheidszorg. De toegang tot de huisarts e.a. wordt onmogelijk gemaakt, of de vrouw moet zich laten vergezellen door iemand uit haar naaste omgeving, meestal een man, hetzij de echtgenoot, zoon of ander familielid.

Een ander voorbeeld: de zaak van de zwangere zelfstandigen; deze ligt nog bij CEDAW; wel ontvankelijk verklaard. Er is nog geen uitspraak over gedaan.

Leontine geeft hierna het woord aan Toine Lagro-Janssen, hoogleraar aan UMCN. Zij bespreekt met ons genderverschillen bij ziekte en gezondheidsproblemen. Er zijn aantoonbare gezondheidsverschillen tussen mannen en vrouwen. Voor zij hieraan toe komt legt ze een aantal basisbegrippen uit: sekse, sekserollen, gender en genderverschillen. Vroeger gold was er geen sekse of gender en stond ‘de mens’, lees de man model binnen de geneeskunde. Overwegend mannen werden door overwegend mannelijke artsen onderzocht, dus de man was dus ‘’de mens’’.
Aan de hand van twee cases behandelt Lagro-Janssen het verschil tussen een mannelijke en een vrouwelijke patiënt. Er is een klacht van een man van middelbare leeftijd en een klacht van een meisje in de puberteit. Vervolgens toont zij het verschil aan tussen ‘’mannelijke’’ en ‘’vrouwelijk’’ aandoeningen. Vrouwen komen vaak voor anticonceptie, uitslag (huid) etc. Mannen komen vaak voor verwondingen, pijn.

De besmetting door SOA en Aids wordt veel makkelijker overgedragen van een man naar een vrouw dan van vrouw naar man. Daarnaast zijn vrouwen veel meer gaan roken; dit heeft de kans vergroot op hart- en vaatziektes (pijn op de borst). Ook hartritmestoornissen komen meer voor bij vrouwen.
Met een korte instructiefilm voor artsen laat Toine zien hoe een vrouw haar hartklacht presenteert. Vrouwen blijken op grond van onderzoek hun klachten te verbloemen met vage klachten over spanningen vanwege gebeurtenissen als de dood van een familielid. De arts moet door open vragen achterhalen of er een klacht achter de spanningsklacht zit, in dit geval blijkt het een probleem met het hart te zijn. De klachten bij hartfalen zijn anders dan bij mannen en vrouwen reageren anders op medicijnen, zoals aangetoond bij een onderzoek naar een eenvoudig middel als aspirine. Dit blijkt bij vrouwen minder effect te sorteren dan bij mannen. Vrouwen gaan ook anders met hun ziekte om (copinggedrag). Coping wordt ook beïnvloed door andere factoren als culturele achtergrond, leeftijd en opleiding, sociaal-economische status.

Hierna neemt Dr. Marianne Schoevers het woord om te vertellen over de toegang tot de gezondheidszorg voor ongedocumenteerde vrouwen. Dit zijn vrouwen die zonder geldige verblijfsvergunning in ons land verblijven. Meestal hebben zij geen verblijfspapieren omdat ze familie van legale migranten zijn, afgewezen asielzoekers, arbeidsmigranten of slachtoffers van mensenhandel zijn.
Wereldwijd zijn er naar schatting 30 miljoen ongedocumenteerden, waarvan in Nederland ook weer volgens uiteenlopende schattingen: 75.000-185.000. Hiervan zijn 25.000-50.000 vrouwen. Het aantal baby’s die ieder jaar worden geboren ligt tussen 1200-2000, maar exacte cijfers zijn niet bekend. Vrouwen zijn bang dat zij teruggestuurd worden wanneer zij melding maken van een geboorte. Er zijn een aantal factoren die de gezondheidstoestand voor ongedocumenteerde vrouwen verslechteren, zoals: slechte huisvesting, uitbuiting door werkgevers, fysiek en seksueel geweld, prostitutie, afhankelijkheid van mannen, zorg voor kinderen en angst om opgepakt te worden.
Uit het promotieonderzoek van Schoevers onder 100 vrouwen is gebleken dat de gemiddelde leeftijd van de ongedocumenteerde vrouwen 36 jaar is, meestal woonachtig in Nijmegen, Den Bosch, Den Haag, Amsterdam en Rotterdam, van oorsprong afkomstig uit 32 verschillende landen en 73% van deze vrouwen heeft kinderen.
Het is opvallend dat vooral gynaecologische en psychologische klachten nooit spontaan gemeld worden; uit zichzelf melden ze gemiddeld 3 klachten. Onderwerpen zoals zwangerschap, anticonceptie en seksualiteit liggen nogal gevoelig bij deze groep. Het hoogste percentage klachten is het gevolg van geen of een gebrek aan zwangerschapscontroles. Daarnaast zijn abortus, anticonceptie en geslachtsziekten veel voorkomende klachten. Er is echter een opvallend verschil te zien bij het onderwerp seksueel misbruik. Dit wordt niet spontaan gemeld, hoogstwaarschijnlijk doordat vrouwen bij een huisartsbezoek vaak vergezeld worden door een man. Mede hierdoor en door schaamte voelen zij zich niet vrij om hierover te praten. Het abortuspercentage is relatief hoog in vergelijking met de Nederlandse vrouw. Als vrouwen contact hebben met een vrijwilligersorganisatie dan is de kans op contact met een huisarts groter (81 % wel bij organisatie en huisarts bekend tegenover 23 % niet). Marianne schrikt nogal eens van de onwetendheid bij artsen in opleiding. Zij weten niet op grond waarvan zij wel hulp kunnen verlenen aan ongedocumenteerden. Begrippen als zorgplicht en medisch-noodzakelijke behandeling blijken dan categorisch niet begrepen te worden. Zij besteedt daarom aandacht aan dit onderwerp in de huisartsenopleiding, ook aan de mogelijkheden voor vergoeding van de kosten; 80% van het consult kan worden vergoed door CVZ. Maar deze kennis zou in richtlijnen en in de opleidingen en nascholing structureel onder de aandacht gebracht moeten worden. Marianne wijst op de onduidelijkheid rond het begrip ‘medisch-noodzakelijke zorg’. Dit zou beter vervangen kunnen worden door het beter hanteerbare begrip: ‘passende en verantwoorde zorg’. Het recht op gezondheidszorg is niet gegarandeerd voor deze groep vrouwen, zo is overduidelijke de conclusie.
Aanbevelingen: beter en meer onderwijs over gezondheidsrecht, betere opsporing van deze ongedocumenteerde vrouwen en aanbieden van laagdrempelige zorg door (medische) hulpverlening; empowerment en versterken van vrijwilligersorganisaties.
In de discussie hierna over de grootste knelpunten worden de volgende opvallende punten besproken:
• psychische klachten van ongedocumenteerden zijn in het promotieonderzoek opgemerkt als een van de tien meest voorkomende klachten,veel vrouwen lijden aan posttraumatische stress en andere psychiatrische aandoeningen. Hulp wordt o.a. geboden door het Medische opvangproject Ongedocumenteerden te Amsterdam
• Kruispost is een medische post te Amsterdam bezet door vrijwilligers (artsen en verpleegkundigen) die iedereen helpen die geen toegang hebben tot de reguliere zorg. Bij de vrouwen die zich daar melden worden gynaecologische klachten geconstateerd. Er zouden meer van deze centra in Nederland moeten komen.
• Hoopvol is het stijgende aantal vrouwen in de medische opleidingen. De genderspecifieke kennis blijft noodzakelijk om met name vroegtijdig gynaecologische en cardio-vasculaire klachten op te sporen bij vrouwen.
• Nodig zijn meer specifieke centra voor ongedocumenteerde vrouwen.
• Meer en betere voorlichting door vrijwilligersorganisaties, huisartsen en GGD’en over de toegang tot de gezondheidszorg, ook voor ongedocumenteerden.

Brigit Toebes ziet mogelijkheden om op grond van het Vrouwenverdrag Nederland aan te klagen voor schending van art 12 wegens het niet toegankelijk maken van de gezondheidszorg voor ongedocumenteerde vrouwen. Nederland maakt ogenschijnlijk een goede indruk met de regelgeving, maar de praktijk is onvoldoende op orde. Materieel schiet de overheid te kort, ook al is het juridisch geregeld.
Opgemerkt wordt dat het al mis gaat bij de toelating van vrouwelijke vreemdelingen die met geweld en discriminatie in het land van herkomst te maken hebben. Ook hier in Nederland zijn deze vrouwen niet veilig. Ook de positie van slachtoffers (vrouwen en meisjes) van mensenhandel en gedwongen prostitutie moet absoluut worden verbeterd. Het CEDAW heeft dit meerdere keren aan Nederland laten weten in haar Concluding observations.

Gina de Graaff van het Proefprocessenfonds Clara Wichmann stelt voor een proefprocedure tegen de staat te beginnen, aan de hand van een of meer concrete cases. Brigit Toebes merkt op dat een dergelijk proces ook door een belangenorganisatie als collectieve actie ingezet kan worden (b.v. LOS).
Elif Söylemez e.a. stelt voor dat de werkgroep migratierecht in samenwerking met LOS en het proefprocessenfonds dit verder oppakken en uitdenken. Aldus wordt besloten.

Leontine Bijleveld sluit hierna de discussie met enkele concluderende opmerkingen:
• het afschaffen van de vergoeding van tolken levert mogelijk een schending van het recht op toegang tot de gezondheidszorg met name voor ongedocumenteerde vrouwen.
• Eerder is in de schaduwrapportage aandacht besteed aan de gebrekkige toegang tot anti-conceptiemiddelen als de abortuspil. Deze en andere knelpunten zouden geagendeerd moeten worden in de Tweede en Eerste Kamer.

Mieke van der Burg sluit hierna dit zeer boeiende congres af met een dankwoord aan de sprekers, de congresvoorzitter en aan de bestuursleden die de organisatie op zich hebben genomen.